雅人社发〔2017〕34号

雅安市人力资源和社会保障局

关于印发《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局：

现将《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》印发你们，请遵照执行。

                 雅安市人力资源和社会保障局

2017年12月25日

雅安市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊管理办法

第一章 总  则

第一条 为进一步规范和完善我市城镇职工医疗保险特殊疾病门诊管理，根据《雅安市城镇职工医疗保险办法》（雅府发﹝2015﹞41号）及《雅安市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（雅办发﹝2017﹞40号），结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于雅安市城镇职工基本医疗保险的参保人员、定点医药机构。

第三条  本办法所称特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入本办法管理的慢性或重症疾病。

第二章  病种及待遇标准

第四条   以下四类病种纳入特殊疾病门诊管理：

第一类：

1.重症肌无力

2.癫痫

3.痛风

4.支气管哮喘

5.肺间质纤维化

6.甲状腺功能亢进或减退

第二类：

1.高血压Ⅱ级及以上

2.糖尿病

3.肺心病伴心功能不全

4.扩心病伴心功能不全

5.脑血管意外后遗症

6.慢性阻塞性肺病

7.帕金森氏病

8.硬皮病

9.类风湿性关节炎

10.干燥综合征

11.精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。

12.强直性脊柱炎

13.冠心病伴心衰或伴严重心律失常

14.风心病伴心衰或伴风湿活跃

15.心瓣膜病换瓣术后

16.安心脏起搏器术后

17.系统性红斑狼疮免疫治疗

18.活动性结核病

19.肝硬化失代偿期

20.慢性活动性肝炎

21.肝豆状核变性

22.肾病综合症

23.慢性肾功能不全

24.重症地中海贫血

25.骨髓增生异常综合征

26.慢性再生障碍性贫血

27.血友病

第三类：

1.恶性肿瘤

2.慢性肾功能衰竭（血液透析）

3.器官移植术后抗排异反应治疗

第四类：

1.湿性年龄相关性黄斑变性

第五条  支付标准。

（一）支付范围。

享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，使用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录且属于《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊支付目录》（见附件1，以下简称：《目录》）范围内的医疗费用，按本办法规定支付。

（二）起付标准。

乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心50元，一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。同时患有两种以上特殊疾病，起付标准合并计算，选择不同级别定点医疗机构的，起付标准以最高级别医院起付标准计算。

（三）支付比例及最高支付限额。

符合特殊疾病门诊支付范围的医疗费用未超过起付标准的，由个人自付；超过起付标准的按下列规定予以支付。支付比例分别计算，最高支付限额分类计算，同类病种不进行累加。

第三章 认定机构和治疗机构管理

第六条  医保经办机构按照“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，在同时具备以下条件的定点医疗机构中确定特殊疾病门诊认定机构（以下简称：认定机构）：

（一）已纳入本市行政区域内基本医疗保险定点的三级医疗机构、二级及以上公立医疗机构；

（二）配备有能够开展相应特殊疾病门诊病种认定的专业医疗技术人员；

（三）具有与开展特殊疾病诊断相适应的仪器设备；

（四）具备向医保经办机构实时上传特殊疾病门诊认定信息的信息系统；

（五）符合医保经办机构要求的与特殊疾病门诊认定有关的其他条件。

第七条  雨城区范围内认定机构确认工作由市医保经办机构负责，其他县（区）由当地医保经办机构负责，并报市医保经办机构备案。

认定机构名单及其可认定的特殊疾病门诊病种由市医保经办机构统一公布。

第八条  本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构同时具备以下条件的，可以向医保经办机构申请成为特殊疾病门诊治疗机构（以下简称：治疗机构），为参保人员提供特殊疾病门诊治疗服务：

（一）配备有治疗相应特殊疾病病种的专业医疗技术人员；

（二）有治疗特殊疾病的相应仪器设备和药品；

（三）具备能够满足特殊疾病治疗方案申请（变更），记账和费用结算等需要的信息系统，并可向医保经办机构实时上传特殊疾病门诊相关信息；

（四）其他治疗特殊疾病应具备的基本条件。

第九条  市医保经办机构和县（区）医保经办机构，应当将符合条件的定点医疗机构确定为治疗机构，同时确定其可开展特殊疾病门诊治疗的病种。

雨城区范围内一级及以下治疗机构确认工作由雨城区医保经办机构负责，并报市医保经办机构备案；二级及以上治疗机构确认工作由市医保经办机构负责。其他县（区）由当地医保经办机构负责，并报市医保经办机构备案。

治疗机构名单及其可开展的特殊疾病门诊治疗病种由市医保经办机构统一公布。

第十条  医保经办机构应当与认定机构签订服务协议，将特殊疾病门诊认定纳入协议管理，并根据认定机构的资质条件，约定认定机构能够认定的具体病种和违约责任等，并对认定机构的认定行为进行监督与考核。

认定机构应建立健全特殊疾病门诊认定的具体流程和办法等管理制度，报医保经办机构审核后，作为服务协议的附件。

第四章 病种认定管理

第十一条  特殊疾病门诊认定是指认定机构根据认定标准，确认参保人员所患疾病是否属于特殊疾病门诊病种以及能否享受特殊疾病门诊待遇的行为。

第十二条  参保人员申请的特殊疾病门诊病种必须符合本办法第二章规定，且符合《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊认定标准》（见附件2，以下简称：《认定标准》）规定，并由医保经办机构或认定机构进行特殊疾病门诊的认定。

特殊门诊实行先申报认定再享受待遇，参保人员申请特殊疾病门诊病种不得超过5种。

第十三条  参保人员选择市内定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗机构的，可按认定病种选择一所医院或按病种分别选择一所本地定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗机构；选择市外定点医疗机构作为特殊门诊治疗机构的，可选择一所异地定点公立医疗机构作为所有特殊疾病病种门诊治疗机构，在申请办理时需提供所选医疗机构定点及等级证明。

第十四条  参保人员申请特殊疾病门诊，应填写《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊认定申请表》（见附件3），并提供本人社会保障卡、身份证，刷卡办理特殊疾病门诊认定。参保人员在住院期间不能申请特殊疾病门诊认定。

第十五条  认定机构应当根据参保人提供资料，按照认定标准为其进行特殊疾病门诊认定，在参保人员提交的《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊认定申请表》中形成认定结论，并通过信息系统实时上传至医疗保险信息系统。

第十六条  参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内，向本人参保地医保经办机构提出复查申请，由参保地医保经办机构进行复查认定，复查结论为最终认定结论。

第十七条  通过特殊疾病门诊认定的参保人员，在一个自然年度内不得变更治疗机构，年初未使用前需进行变更的，应提供下列材料：

（一）变更特殊门诊治疗机构申请；

（二）社会保障卡或身份证原件、复印件；

（三）代办人身份证原件、复印件。

若参保人员新增第三类特殊疾病门诊病种时，可变更其所有特殊门诊病种治疗机构。

第十八条  参保人员由城乡居民基本医疗保险转为城镇职工医疗保险，且险种转移前已进行了特殊疾病门诊认定的，需进行变更，变更后特殊疾病门诊待遇重新计算，应提供下列资料：

（一）因险种转移需进行特殊门诊待遇变更的申请；

（二）社会保障卡或身份证原件、复印件；

（三）代办人身份证原件、复印件。

第十九条  特殊疾病门诊认定必须实事求是，严禁弄虚作假。认定机构要严格按照认定标准为参保人员进行特殊疾病门诊认定，确保认定的真实性、客观性，并做好认定资料的档案管理。

第二十条  各级医保经办机构每季度须对属地认定机构进行至少1次抽查，对认定结论不符合特殊疾病门诊认定条件的，应当予以撤销，造成医保基金损失的，依法依规进行处理。

第二十一条  参保人员因弄虚作假取得特殊疾病门诊资格的，医保经办机构应当取消其特殊疾病门诊资格，并按骗取社会保险基金相关规定处理。

第五章 就医管理和费用结算

第二十二条  参保人员应持社会保障卡按病种在所选择治疗机构就医，发生的符合本办法规定的特殊疾病门诊医疗费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医保经办机构与治疗机构结算，具体结算办法按照相关规定执行。

第二十三条  参保人员同时办理了多个特殊疾病门诊病种的，治疗机构应按病种分处方开药，并准确记录药品、诊疗项目名称、规格、剂型、单价、金额等信息，即时上传至信息系统并办理费用结算。

第二十四条  选择异地非联网即时结算治疗机构的参保人员在其所选治疗机构发生的医疗费用由个人全额垫付，原则上应于每年12月10日前到参保地医保经办机构对当年所垫付医疗费用进行费用结算。办理结算须提供以下资料：

（一）《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用申报表》（见附件5）；

（二）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；

（三）患者或家属签字认可的特殊疾病门诊医疗费用清单、药品处方、检查报告；

（四）患者社会保障卡或身份证原件、复印件；

（五）代办人身份证原件、复印件。

第二十五条  参保人员在特殊疾病门诊治疗期间，因治疗机构条件限制需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的，须由治疗机构的经治医师出具《雅安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊外诊外检外购申报单》（见附件4），并经治疗机构医保管理部门盖章确认后纳入特殊疾病门诊按规定进行报销。

第二十六条  治疗机构应按照规定程序收治参保人员，核对社会保障卡或其他参保材料，杜绝冒名顶替现象发生，对特殊疾病门诊人员的医疗行为加强管理。诊治医生应依据参保人员认定的特殊疾病门诊病种因病施治，合理进行检查、治疗和用药，不得虚记费用、超量开药。

特殊门诊当次处方量不得超过一个月用药量。

第二十七条  有下列情形之一者，基本医疗保险统筹基金不予支付特殊疾病门诊医疗费用：

（一）未按病种在选定治疗机构产生的医疗费用；

（二）未按规定审批的外诊外检外购医疗费用；

（三）住院期间产生的门诊医疗费用（除本办法规定的特殊疾病门诊第三类病种）；

（四）超出当月用药量的医疗费用；

（五）其它不符合规定的医疗费用。

第六章  附则

第二十八条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十九条  本办法自2018年1月1日起施行。原《雅安市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》同时废止。

雅安市人力资源和社会保障局办公室     2017年12月25日印发